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2008-04-23 | 产科患者困难气管插管的处理
在 二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合作用有 关。产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展，并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。该方案强调的是，产科麻醉医师在面对困 难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。本章拟就这些问题进行阐述。
一、产科困难气管插管的原因
在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为1/300,该数字来源于在全身麻醉下实施多种产科手术的患者，而且实施麻醉的医师对产科麻醉技术非常熟练。与产科患者相比，非产科患者气管插管失败的发生率却明显较低，大约为1/2230。产科和非产科患者气管插管失败发生率存在差别的确切原因并不特别清楚，但可能与许多因素有关。在解剖学上，孕妇的骨骼结构和具有可比性的非妊娠患者之间并无明显差别，因此推测可能与软组织改变有关。
妊娠妇女更可能有完整和正常的牙齿，从而直接喉镜操作的空间（齿间距）减小。产妇常有肥胖，而且由于恶性肥胖亦非少见。患者平卧时，肥胖可导致患者颈部伸展受限，从而使喉部位置更为靠前。另外，肥胖患者的颈部变短，所以其呼吸道内具有丰富的咽部及腭部皱褶。
妊娠期间，体 液总量增加，即使在未出现并发症的妊娠妇女，其上呼吸道黏膜亦存在肿胀。在正常妊娠期间，组织水肿可能是雌激素作用于结缔组织的结果，与妊娠高血压（先兆 子痫）引起的水肿相比，正常妊娠期间组织水肿的意义有限。妊娠高血压患者可伴有更广泛的喉水肿，并可导致与气管插管有关的问题。如呼吸道水肿可使黏膜充血 和组织的脆性增加，反复的气管插管操作可造成上呼吸道出血，并能导致患者病情的急剧恶化。非先兆子痫患者亦可出现类似的呼吸道组织肿胀，此可能与分娩用力 过度引起头颈部静脉充血有关。
产妇气管插管 困难的增加亦有技术方面的原因，如头颈部位置摆放不当。另外，产妇的乳房增大和充血亦可影响将直接喉镜插入口腔内。因为在产科麻醉中必须常规由助手进行环 状软骨压迫操作，除环状软骨压迫操作用力过度或压迫部位不正确可导致直接喉镜显露困难外，环状软骨压迫操作者手的位置亦可因乳房增大和肥胖而被升高，从而 影响直接喉镜操作。根据Sellick描述的正确环状软骨压迫操作法，操作时需要一定程度的颈部伸展，以使喉部前移，但为了不使气管插管操作复杂化，应减少头部后仰的程度。但是在非常肥胖的患者，无一定程度的颈部伸展可使有效环状软骨压迫操作发生困难。
在产妇麻醉中常采用平卧楔状位（supine wedged position），以预防下腔静脉受压综合征，在此体位下进行环状软骨压迫操作可使气管与下方颈椎的相对位置发生改变，从而使气管导管进入气管以及气管插管操作更为困难。
产科患者的气管插管困难亦可能有精神方面的因素，与非妊娠患者的麻醉相比，产科麻醉更易引起麻醉医师紧张，从而增加气管插管的困难。产科全身麻醉几乎总是含有一种非确定性仓促因素，加上需同时考虑母婴的安全性，故可导致麻醉医师进一步的紧张。
二、产科患者的气管插管技术
（一）呼吸道的手术前评估
在实施各种麻 醉前均应对产妇进行全面的评估，特别应注意对呼吸道的评估，以便预计困难气管插管或气管插管无法进行等特殊情况。由于呼吸道评估试验的种类繁多，而且产科 手术常为急诊手术，所以麻醉医师没有足够的时间来进行这些复杂的检查和预测。目前已有较为简单的产科患者困难气管插管评估法，虽然这套试验可能并不完善， 但能引起麻醉医师对各种严重呼吸道解剖学畸形的注意。此简便试验的内容见表1。虽然这些试验是在Mallampati等和Wilson等工作的基础上建立起来的，但亦采用了其他试验。这些改良试验一般采用简单的“是/否"观 察法，而不是采用最初提出的评分法。如果一个试验结果出现异常，是一个警示性信号（除非异常程度达到禁忌实施全身麻醉的程度，例如张口完全受限）；如果两 个或两个以上的试验出现异常，应避免实施全身麻醉而采用局部神经阻滞麻醉方法。如果禁忌实施局部神经阻滞麻醉方法（如凝血病），则应考虑在全身麻醉诱导前 行清醒气管插管。这些简便试验在患者处于坐位或平卧位时均可迅速实施。
表1 预测产科患者困难气道的系列试验
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1.张口度——上下切牙之间的距离至少应为5cm （3个手指宽） |
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2.咽部观察——应能看到咽后壁 |
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3.颞颌关节活动度——应能将下切牙移至上切牙之前 |
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4.颈部活动度——头部在寰枕关节上的活动度至少应达到90° |
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5.体重——不超过90kg |
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6.呼吸道水肿的危险因素——妊娠高血压、上呼吸道感染、哮鸣和声音改变 |
（二）产科全麻手术室应备用的设备和用具
最基本的麻醉器械见表2。应将各种用具和器械放置在伸手可得的位置，以便在紧急情况下拿取；另外，尚要定期检查各种器械的功能，以使其处于良好的备用状态。
表2 产科全麻手术室应备用的设备和用具
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1.两套Macintosh喉镜（一套为标准镜片，另一套为长镜片） |
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2.一套短镜柄的Macintosh喉镜或Polio喉镜 |
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3.一套McCoy杠杆型喉镜（选择性） |
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4.弹性橡胶引导芯 |
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5.多种型号的气管导管 |
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6.3号喉罩通气道 |
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7.经皮环甲膜穿刺包 |
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8.标准监测设备（心电图、无创血压计、CO2浓度监测测仪、脉搏氧饱和度仪、呼吸机报警装置） |
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9.吸入麻醉药浓度监测仪（选择性） |
（三）预防产妇误吸的措施
在产科麻醉中，产妇发生误吸性肺炎的主要危险因素有四个：①胃内充满酸性内容物，尤其是在急诊产科手术患者；②腹内压或胃内压增加；③食道下端括约肌（LES）的屏障压下降；④食管上端括约肌的保护机制丧失，或实施环状软骨压迫操作延迟。
降低产妇酸误吸危险性的主要措施包括：①降低产妇的胃液量和酸度，除进行胃内容物抽吸外，尚可采取药理学措施（表3）；②尽量避免产科患者使用全身麻醉，采用可维持母体意识清醒的其他麻醉方法；③对母体的呼吸道进行合理的评估，即使是急诊手术亦应如此；④提高紧急和择期气管插管（或通气）失败处理的水平；⑤气管插管操作中采用压迫环状软骨操作。
表3 误吸性肺炎的药理学预防
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一、择期剖宫产 |
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1．无论采用何种麻醉方法，术前10～20分钟给予0.3M的枸橼酸钠30ml |
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2．对于有明显返流症状的患者，术前夜和术前90分钟分别给予雷尼替丁150mg 或甲氧氯普胺10mg口服 |
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二、非择期剖宫产 |
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1．无论选用何种麻醉方法，在转送患者进入手术室前即刻给予枸橼酸钠口服 |
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2．对于有返流症状或短时间内有摄食史的患者，应分别静脉应用雷尼替丁或甲氧氯普胺，对于采用全身麻醉的患者，应尽可能推迟麻醉诱导，以达到满意的药理学效应。 |
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三、急诊剖宫产 |
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1．在患者被送入手术前于产房口服枸橼酸钠30ml。 |
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2．虽然麻醉诱导前不必常规给予雷尼替丁和甲氧氯普胺，但在术中可使用，以降低患者气管插管时的胃液容量和酸度。 |
（四）患者体位的准备
与许多其他手 术不同的是，产科麻醉诱导通常是在产科麻醉室的手术台上实施，其优点是工作平面的高度可以调整，手术台易倾斜。但亦有一些缺点，如手术台狭窄和患者紧张。 在气管插管操作前，首先调整手术台高度处于麻醉医师进行直接喉镜操作最为方便的位置；一旦呼吸道操作完成，再调整手术台处于更有利于产科医师进行手术操作 的位置。
麻醉诱导和气 管插管前将患者放置于合适的体位极为重要，因为这样可减少气管插管操作中所遇到的困难。产妇应处于仰卧位，使手术台向左侧倾斜或在右侧臀部下方垫一楔形 物，以保证子宫向左侧移位。在产妇的枕部下方垫一薄枕头，但应避免显著的颈部弯曲，即使患者的头部处于“嗅物位"，此在特别肥胖的患者尤其有用。
（五）麻醉诱导的处理
麻醉诱导前应进行一定时间的预氧，如让产妇通过麻醉通气环路和紧密面罩自主呼吸100%的氧至少3分 钟。充分预氧的目的是：在产妇的氧输送出现问题时，可有较充足的时间对其进行处理。在可能的情况下，应让产妇采用潮气呼吸方式吸氧，而不是加压给氧。虽然 四次深呼吸亦可使产妇达到有效地预氧效果，但不能达到完全性肺去氮，故四次深呼吸法仅适用于紧急情况下。研究发现，产妇采用潮气呼吸预氧2～3分钟即可达到满意的肺去氮作用。
基于以下两个原因，不能达100%氧浓度的其他预氧方法不适用于孕妇：①母体和胎儿的氧需求较高；②妊娠期肺的功能残气量减少，因此肺的氧“储库" 降低。预氧后即可开始麻醉诱导。在给予麻醉诱导药物时，应轻轻给环状软骨施加压力，一旦患者意识消失，即应增大压迫环状软骨的力。施加的最佳压力通常为40牛顿（约4kg）。 如果压迫环状软骨操作的方法正确，则不会使喉部解剖扭曲和变形。可用单手或双手进行环状软骨压迫操作。采用两手操作法时，用一只手在环状软骨上施加压力， 另一只手则在颈后部施加对抗力，这样可保持较好的气管插管体位，是目前较受推崇的方法。单手压迫环状软骨趋于引起颈部明显弯曲，可增加气管插管的困难程 度，除非在颈部下方用一硬物进行支撑。在进行环状软骨压迫操作的情况下，可用琥珀胆碱辅助气管插管。
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