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2008-04-23 | 产科患者困难气管插管的处理（续）
（六）直接喉镜的插入
尽管将直接喉镜插入口腔内的操作在正常情况下相当简单，但在产妇由于许多因素的联合作用，可使该项简单操作变得极难实施。最常见的原因是患者的体位不当。如果麻醉诱导前注意保持患者头颈部处于正确的位置，则可避免此问题的发生。
妊娠期机体的 明显变化即是乳腺组织发育变大，由于其可缩小镜柄操作所需的空间，因此常可限制直接喉镜的插入操作。如果产妇将双上肢交叉于胸前，两侧乳房将会被进一步挤 至中线，从而能占据将喉镜片插入口腔时操作镜柄所需的空间，此种情况可进一步加重插入喉镜的困难。麻醉诱导期间，将产妇的上肢放置于身体两侧或置于“托手 板"上可预防此问题的发生。
即使产妇体位合适，将标准Macintosh喉镜片插入口腔的内的操作有时也会遇到困难，而应用短柄喉镜或Polio喉镜则可取得较好的效果。另一种可用的方法是，将喉镜的镜柄和喉镜片分离，先将喉镜片插入口腔内，然后再将喉镜片与镜柄重新连接。
造成直接喉镜插入困难的另一障碍物是助手实施环状软骨压迫操作的手。虽然在经验丰富的助手很少出现这类问题。但在仅能得到生手的帮助时，则可发生该问题。在此种情况下，需在维持环状软骨压迫操作的同时，轻轻改变助手手的位置加以克服。
在相对无经验的麻醉医师实施产科麻醉时，由于精神紧张其可在肌肉松弛药达满意作用前就试图开始气管插管操作，从而导致用直接喉镜显露声门发生困难。因此在进行直接喉镜操作前，看到应用肌肉松弛药后的肌颤消失十分重要。 在 麻醉诱导后，最令人担心的问题可能是发现患者无法开口，此可由解剖学畸形或肌肉强直所引起。前者不应是意料之外的情况，因为其在术前的呼吸道评估时就能够 被发现。对大多数麻醉医师来讲，肌肉强直是不祥之兆，因为其可能是恶性高热的第一警告信号。但是，肌肉强直亦可发生在一些使用琥珀胆碱的患者。无论何种原 因造成患者开口困难，均不适于继续尝试直接喉镜操作，应放弃气管插管，而按照气管插管失败处理方案进行处理。
（七）直接喉镜和气管插管操作
成功插入直接喉镜后，下一步遇到的困难主要与显露的声门视野有关。Cormack和Lehane按照可显露声门或会厌的多少，曾对喉镜显露视野进行了分级。一般来讲，Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露视野不会对气管插管操作造成太大的困难；而Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露视野则经常引起气管插管操作困难。
在直接喉镜显露视野为Ⅲ级时，气管插管通常可在弹性橡胶引导芯的协助下完成，但在气管插管完成后应特别注意检查气管导管的位置，因为此种气管导管插入法在很大程度上属于盲探性操作。应用标准Macintosh喉镜显露为Ⅳ级视野时，改用长喉镜片可使视野有所改善。从理论上讲，McCoy杠杆型喉镜有可能将Ⅲ级或Ⅳ级喉镜显露视野改善为较易处理的Ⅱ级喉镜显露视野，McCoy杠杆型喉镜的这种潜在优点也许会使其成为产科全身麻醉中的喉镜选择。
无论应用何种 喉镜，如果能显露会厌，则可先将弹性橡胶引导芯盲探插入声门，然后用弹性橡胶引导芯引导将气管导管插入气管内。孕妇有并发喉水肿的潜在可能，特别是妊娠高 血压患者。因此备好各种型号的气管导管十分重要。严重喉水肿时患者常伴有声音的改变或喘鸣，必须重视这些现象，如果没有及时察觉和正确处理这种非常严重的 情况，可造成致命性并发症。
三、气管插管失败的处理
（一）直接喉镜操作/气管插管失败初期的处理方案
在产科麻醉 中，如果发现直接喉镜无法显露声门或气管插管操作无法进行，应毫不迟疑地根据气管插管失败处理方案进行处理。虽然可考虑改变操作方法，如修正患者头部位置 和更换喉镜或喉镜片，但不应将时间浪费在反复的气管插管尝试上，因为这样的处理很少会有有益作用，相反经常是极为有害的。同样，再次使用琥珀胆碱通常也无 有益作用，因为其不可能产生更好的喉镜显露视野和满意的气管插管条件。据报道，再次应用琥珀胆碱可引发灾难性后果。
应在维持环状软骨压迫操作的情况下将产妇置于仰卧位，并使子宫向左侧移位。虽然Tunstall最初提出的气管插管失败处理方案包括将产妇转为侧卧位，但是目前已对这种操作提出疑问。因为：①在狭窄手术台上保证产妇安全的同时，单纯靠体力将其转为侧卧位十分困难；如果产妇肥胖（＞100公斤）和麻醉医师瘦小（＜60公斤），实际上根本无法做到。②体位变动中和变动后维持有效地环状软骨压迫操作十分困难。如果开始是采用单手行环状软骨压迫操作，在改为侧卧位前、后必须改用双手进行环状软骨压迫操作。③在产妇处于侧卧位时，由于缺乏枕部的支撑，用“面罩和呼吸囊"进 行肺通气可出现严重困难。麻醉医师必须一手握持面罩，另一手在枕部施加对抗力。因此必须有另一位助手来挤压呼吸囊。④孕妇处于侧卧位可妨碍手术医生进行手 术。研究证明，只要使子宫移位，即可使主动脉和下腔静脉受压的危险降至最低，而且产妇处于仰卧位几无有害影响，并具有肯定的优点。
处理各种紧急呼吸道问题（包括气管插管失败）的主要目的是确保氧合满意。虽然麻醉诱导前进行合理预氧可为困难气管插管的处理争取一些时间。但氧需求较高的产妇仍可迅速发生脱氧饱和。因此，在产妇气管插管失败的处理中，尽可能采用100%氧 进行肺通气十分重要。在气管插管失败的患者，如果采用面罩无法有效进行肺通气，此时要保持产妇处于仰卧位，而不要将其置于侧卧位。如果经调整患者头、颈部 位置，最佳的呼吸道管理操作手法和使用通气道（口咽通气道或鼻咽通气道或两者）后仍难以进行肺通气，则需按通气失败处理方案进行处理。
（二）通气失败的处理方案
如果用面罩和呼吸囊无法有效进行肺通气，初期最简单的方法是“减轻"对环状软骨的压力。如果施加的力度和部位正确，环状软骨压迫不应引起呼吸道梗阻。但有证据表明，如果对环状软骨施加压力过度，则可引起呼吸道梗阻，甚至可引起环状软骨塌陷。减轻对环状软骨压迫操作的优点是便于通气而且不增加反流的危险。
如果减轻环状 软骨压迫无效，面罩通气困难的原因可能位于咽部，可能与引起气管插管困难的解剖学因素有关。在这种情况下，插入口咽或鼻咽通气道完全可以使上呼吸道梗阻得 到缓解。如果应用鼻咽通气道，应注意不要损伤鼻黏膜，因为其在产妇可引起严重的鼻出血。在面罩通气无效的紧急情况下，根据呼吸道正常解剖结构设计的喉罩通 气道（LMA）亦极有价值。但在进行环状软骨压迫操作的情况下，将LMA插入到正确位置可发生困难。只有放松环状软骨压迫操作，LMA的前端才可到达正确的位置。虽然松开环状软骨压迫操作有增加反流的危险，但此时呼吸道管理的主要目标是氧合，故应优先考虑。
如果用LMA也无法维持有效的肺通气，则必须迅速通过手术来建立通畅的呼吸道，最简单的方法是紧急环甲膜切开术。虽然经环甲膜插入通气导管并非毫无危险，但现代的一次性环甲膜切开包利用了导丝技术，使用时既简便又安全。该器械的另一明显优点是，一旦插入即可与标准的15mm气管导管接头相连接。
另一种紧急肺 通气方法是经环甲膜穿刺插入静脉套管，然后通过该套管输入高压氧。如果应用该通气系统，在使用高压氧前需要确切证实静脉套管放入呼吸道内的位置是否正确， 否则可引起需要进行手术治疗的广泛性颈部皮下气肿，可使正规气管切开术等其他的呼吸道处理无法进行。随着一次性环甲膜切开包的应用和对经皮气管切开术护理 经验的增加，经环甲膜穿刺套管行高压喷射通气的临床应用已逐渐减少。
如果上述的所 有方法均不能维持通气，最终的选择是行气管切开术。气管切开术必须作为最后的保留性措施使用，因为对有显著缺氧的妊娠患者进行气管切开术时，即使最有经验 的耳鼻喉科医师亦会感到是一个相当大的挑战，当然亦远远超出了大多数产科医师和麻醉医师的工作范围。在此种情况下，实施紧急气管切开术的主要问题是无法控 制性出血。既往许多产妇均是因出血过多造成窒息而死亡。
其他通气装置如食管-胃管通气道已在产科有效应用。但是，由于人们担心食管损伤，故在很大程度上已被LMA所替代。虽然有人提倡在困难气管插管处理时使用联合导气管，但至目前为止，尚没有该装置在产科应用的经验。一旦能够进行肺通气并能确保产妇的氧合，则应考虑产科手术的紧急程度。
（三）手术紧急程度的评估
在产妇气管插 管失败的进一步处理中，认真考虑手术的紧急程度十分重要。有时，娩出胎儿并不是手术的目的，因而并无继续进行麻醉的紧迫性。在大型产科中心，气管插管的大 多数问题均与胎儿娩出手术有关。娩出胎儿的紧急程度对于气管插管失败后的下一步处理十分关键。但是气管插管失败的发生通常毫无预兆，另外，在立即手术还是 需稍耽搁片刻更换另一种麻醉方法之间亦存在着一些混乱的概念。因此，对于麻醉医师来讲，尤其是处于培训期的低年资医生，在过度紧张下常可出现判断失误。
目前普遍认为，术前评分系统能满意评估患者的全身状况或呼吸道，故可建立一个类似的评分系统，以帮助麻醉医师来决定：是在未行气管插管的情况下继续实施全身麻醉，还是稍微推迟片刻来更换麻醉方法（表4）。 这种评分分级不仅可使工作人员认识到存在的潜在性问题，而且一旦证实喉镜显露或气管插管失败，还可指导麻醉医师采取相应的措施。根据患者的评分分级，是否 有必要继续麻醉相当明确。对于评分为Ⅰ级的产妇，除了继续全身麻醉外，没有其他可替代的方法，因为排空子宫内容物是成功治疗的基本措施。相反，在评分为Ⅴ 级的产妇，则无必要在非气管插管情况下冒产妇生命危险继续实施全身麻醉。对于其他评分级别的患者，则需根据具体情况来确定适宜的处理方案。尽管对评分为Ⅱ 级的产妇可继续进行全身麻醉，但首先应进行清醒气管插管。在宫缩间歇期可恢复良好的长时间胎儿宫内窘迫，没有理由说明其应继续进行全身麻醉。临床经验表 明，绝大多数胎儿可在区域阻滞麻醉下顺利娩出。但对评分为Ⅲ级产妇的处理确实是一个难题。有人认为放弃全身麻醉而采用区域神经阻滞麻醉可导致胎儿死亡。而 另一些人则认为产妇的安危最为重要，区域神经阻滞麻醉技术尽管需要等待片刻，但仍然是一种合适的麻醉方法。虽然该评分系统目前仍未得到广泛认可，并且在产 科全身麻醉中应用的经验亦相当有限，但对初年资产科麻醉医师在紧急情况下做出正确的选择却相当有用。
表4 处理产科气管插管失败的评分系统
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I级 产妇的生命取决于完成与否，如产前大出血 |
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II级 因产妇存在一些病理学改变而不适于改用局部麻醉，如失代偿性心脏病、凝血性疾病 |
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III级 突发的严重性胎儿宫内窘迫、且在宫缩间歇期不能恢复，如突发性胎盘破裂、脐带脱垂等 |
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IV级 严重程度各异的慢性胎儿宫内窘迫，而且在宫缩间歇期能恢复良好 |
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V级 择期手术或产妇窘迫 |
因此，在处理产科气管插管失败时，最常用的措施是：①使产妇清醒并更换麻醉方法；②在相对不利的条件下继续实施全身麻醉。无论是否采用辅助措施，只要能保证满意的肺通气，处理措施的选择仅取决于手术的紧急程度。对于行择期剖宫产术的患者，应用LMA继续进行手术几乎没有优点，因为其对呼吸道缺乏确切的保护作用，可出现极其严重的危险。
（四）“意识恢复"产妇的麻醉处理
在产妇恢复自主呼吸前，应继续进行人工通气。如果决定使产妇恢复清醒，应将其转为侧卧位，在恢复期要持续给予氧疗。
随后应考虑更换麻醉方法的问题。区域神经阻滞麻醉一般选择蛛网膜下隙阻 滞（腰麻）或硬膜外间隙阻滞。如果存在胎儿宫内窘迫，可优先考虑采用蛛网膜下隙阻滞，因为其可迅速提供满意的麻醉效果。但是，如果产妇的心血管功能不稳 定，则最好避免选用蛛网膜下隙阻滞，以免导致血压剧降。有人认为，气管插管失败后并不适宜进行蛛网膜下隙阻滞，因为一旦出现高平面阻滞则需要采取包括气管 插管在内的复苏措施。但大多数人认为，如果处理恰当，产妇完全可以耐受蛛网膜下隙阻滞。如果采用硬膜外间隙阻滞，实施时必须极为小心，其危险主要在于将大 剂量局部麻醉药误注入蛛网膜下隙所引发的“全脊髓麻醉"。由于患者无法进行气管插管操作，故可导致患者死亡。在气管插管失败后，为安全采用硬膜外间隙阻滞，宜采用分次、缓慢注药法。
如果因某种原因导致一种区域神经阻滞麻醉方法失败，可尝试更换另一种方法，但实施中必须极为小心，因为对第二种区域神经阻滞麻醉方法的逾常反应可导致意外性高平面阻滞。
如果试用区域 神经阻滞麻醉失败或产妇禁忌采用区域神经阻滞麻醉，则必须应用其他麻醉方法。如果设备齐全，麻醉人员经验丰富，应用光导纤维支气管镜进行清醒气管插管是一 种简单、安全和可靠的方法。另外，亦可应用需要设备极少的逆行引导气管插管技术。无论采用何种方法，一旦呼吸道的安全得到保证，即可进行麻醉诱导。
最后一种可选用的局部麻醉方法是对手术部位进行局部浸润阻滞，可边浸润边轻柔地进行手术切开。尽管这是一种可行的麻醉方法，但因产科医师不熟悉，故在临床上很少应用。
如果所有的这些全身麻醉替代方法均告失败，在采取措施确保胃内容物减低至最小值后，可在保留自主呼吸和非气管插管状态下进行全身麻醉。
（五）保留自主呼吸和非气管插管的紧急麻醉
如果迫切需要 继续手术而产妇的气管插管操作又无法完成时，迅速采取措施改用保留自主呼吸的麻醉方法极为重要。只要能采用某一种方法维持有效的肺通气（见通气失败处理方 案），即宜尽可能快地加深麻醉，以确保在手术刺激开始前达到安全的手术麻醉深度。由于要进行直接喉镜操作或气管插管，所以吸入麻醉药的输入有所延迟。这意 味着在输入足量吸入麻醉药之前，静脉麻醉诱导药物的麻醉作用将逐渐消退，结果可使麻醉深度处于可引起兴奋并增加呕吐发生率的潜在危险阶段。
为了解决吸入麻醉药输入延迟的问题，在采用该紧急麻醉方法的早期应输入高浓度的麻醉药。用100%的氧输送3MAC的 吸入麻醉药可迅速将麻醉加深至手术所需的满意水平。吸入麻醉药的选择取决于其可用性。据知，吸入麻醉药可抑制子宫的收缩和导致出血过多，特别是氟烷。但 是，对于一种能够迅速和平稳进行麻醉诱导的药物来讲，出血只是次要的考虑因素。如果在任何时期发生呼吸道管理困难，应采用上述的“通气失败"处理方法。
一旦麻醉达到 足够深度，手术即可开始。在娩出胎儿时，可适量静脉滴入镇痛药加深麻醉和静脉滴入催产素控制出血。必须注意的是，既要使麻醉深度满意，而又不能造成呼吸抑 制。有人建议全身麻醉期间应插入一根口径粗大的鼻胃管，以吸出胃内容物。但是，该建议仅适用于气管插管；在未行气管插管的紧急情况下，尽可能不要在咽部实 施任何器械操作，因为其可诱发呕吐或使呼吸道发生梗阻。手术结束后，应将产妇转为侧卧位，在整个恢复期均应有麻醉医师陪同。
术后处理包括向产妇交代其曾发生了困难气管插管，并对其将来接受麻醉提出建议。然而一种常见的情况是，在孕期曾出现困难气管插管或无法气管插管的女性患者，在非妊娠时可能并不会发生这些问题。
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